政府工作報告提出，完善跨省異地就醫(yī)直接結算辦法，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
目前，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算全面推開，門診費用跨省直接結算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務正在推廣。統(tǒng)計顯示，全國住院和門診費用跨省直接結算累計超過1000萬人次。
醫(yī)保異地就醫(yī)結算在先行先試中發(fā)現(xiàn)哪些堵點?如何打通堵點?記者近日根據(jù)國家政務服務平臺上群眾反映的線索，赴山西、江西、廣東、北京調研，探究醫(yī)保異地就醫(yī)堵點，連線兩會代表委員建言獻策。
備案辦理不便如何解——
既要保障“剛需” 又要防止醫(yī)療資源擠兌
山西省太原市職工張女士認為所患疾病當?shù)責o法有效救治，想去北京就醫(yī)，當?shù)蒯t(yī)保異地就醫(yī)備案的辦理讓她感覺不便。所在單位無法出具太原市醫(yī)保局需要的醫(yī)保異地就醫(yī)“紅頭文件”，張女士轉而嘗試在當?shù)蒯t(yī)院辦理轉診手續(xù)，同樣不順利。張女士選擇自行墊付費用到北京就醫(yī)。
太原市醫(yī)療保險管理服務中心醫(yī)藥機構服務科副科長張星龍告訴記者，根據(jù)太原市現(xiàn)行醫(yī)保政策，辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案只限三類特殊人群：異地安置退休人員、異地長期居住退休人員和常駐異地在職職工。張女士所提的“紅頭文件”就是能夠證明太原市在職職工因工作需要常駐外地的材料。
太原市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理和待遇保障科科長李衛(wèi)星說，醫(yī)保異地就醫(yī)線上自助備案有望今年逐步放開。
記者調研了解到，異地就醫(yī)直接結算依照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則辦理結算業(yè)務。因各地目錄差異，目前直接結算會與參保地報銷存在待遇差。
全國政協(xié)委員、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院副院長韓清華接受記者采訪說，本案例的堵點在于醫(yī)保異地就醫(yī)結算以及分級診療等政策尚在落實中，還有待進一步完善協(xié)調。韓清華建議，當務之急是先讓常住外地、以及在外地突發(fā)急癥等“剛需”群眾異地就醫(yī)結算便利;同時要合理引導公眾預期，做到既滿足必要需求，又不浪費醫(yī)療資源，防止對一線城市的醫(yī)療資源形成擠兌。
備案如何更快捷——
加強信息互聯(lián)共享 避免多頭申請
今年初，深圳居民陳先生在河北石家莊出差期間因腹部不適，擬在當?shù)亻T診就醫(yī)。他通過網絡查詢了解到“國家異地就醫(yī)備案”小程序，1月6日提交異地就醫(yī)申請備案，系統(tǒng)提示需等待2至3個工作日，申請直到1月11日才通過。
“國家異地就醫(yī)備案”小程序是經國家醫(yī)保局推出的異地就醫(yī)備案渠道，目前在深圳仍采用人工審核。記者2月15日看到，當天通過小程序提交備案申請達390件，但深圳市醫(yī)保局只有2個工作人員審核。
深圳市醫(yī)療保險基金管理中心待遇管理一部部長溫冰說，當前深圳市醫(yī)保局正在推進“國家異地就醫(yī)備案”小程序本地化對接。完成功能改造后，參保人可在系統(tǒng)自助辦理，無需人工審核，即辦秒批。目前群眾反映的問題屬于過渡時期的問題，深圳市醫(yī)保局將推動系統(tǒng)早日對接完成。
記者調研了解到，在備案環(huán)節(jié)目前已開發(fā)上線“國家異地就醫(yī)備案”小程序和國家醫(yī)保服務平臺APP，以快速備案和自助開通兩種形式提供全國統(tǒng)一的線上備案服務。快速備案是要人工審核，一般三個工作日左右，已覆蓋362個統(tǒng)籌地區(qū);自助開通是自動審核，立即生效，已覆蓋90個統(tǒng)籌地區(qū)。參保人可以登錄后進行查詢已開通直接結算的統(tǒng)籌地區(qū)，并按照要求進行線上備案。
全國人大代表、東莞巴士有限公司工會副主席余雪琴指出，相關案例的堵點在于人工審核環(huán)節(jié)多、流程長。她建議，加快統(tǒng)一醫(yī)保異地備案渠道，避免多頭、多端口申請，加強各地方和各平臺之間的信息互聯(lián)共享簡便申請流程，推行系統(tǒng)自動審核。
首次備案需開具轉診證明難辦如何破——
探索精細化管理 努力保障“應轉盡轉”
目前，根據(jù)國家相關要求，醫(yī)保異地就醫(yī)轉診人員首次備案時需提供具有轉診資格定點醫(yī)療機構開具的轉診證明。同一疾病過程多次在同一家定點醫(yī)療機構住院，第二次及以后不再開具轉診證明，憑有效身份證件、原轉診轉院證明材料(轉診單)或疾病診斷證明辦理備案手續(xù)。各地結合本地實際調整。
江西省南昌市白先生申請醫(yī)保異地就醫(yī)備案時，被要求提供轉診轉院證明。白先生多方打聽，轉診轉院證明難辦。
江西省醫(yī)療保險基金管理中心異地就醫(yī)管理科科長張曉鋒介紹，全國大部分醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)均要求提供轉診轉院證明，但也可結合本地實際，探索“承諾制”“容缺受理制”，精簡材料。南昌、贛州等地已開展免轉診轉院證明的先行先試。
江西省醫(yī)療保險基金管理中心主任金林金介紹，是否需轉診轉院，由醫(yī)院臨床專家根據(jù)參?；颊呒不紘乐爻潭?、就診醫(yī)療機構醫(yī)療技術水平等多種因素綜合判斷。如果參?；颊卟∏榇_需轉診轉院，就診醫(yī)療機構按規(guī)定應該為參保人員開具證明;如果達不到轉診轉院標準，參保人員自行要求異地就醫(yī)的，醫(yī)療機構一般不會開具。
金林金說，白先生之前沒有向醫(yī)療機構提出開具轉診轉院證明要求，江西省醫(yī)療保險基金管理中心向醫(yī)療機構了解情況后，醫(yī)療機構根據(jù)白先生病情需要開具了異地轉診轉院證明，以便白先生辦理異地就醫(yī)備案。
全國人大代表蔡細春認為，相關案例的堵點在于，原本為了推進分級診療而設計的“轉診轉院證明”，但實踐中由于存在基金運行安全、經濟效益顧慮等導致政策難以有效落地，建議在充分借鑒“免轉診轉院證明”先行先試地區(qū)經驗基礎上，進一步明確政策細節(jié)，讓確需轉診轉院的群眾“應轉盡轉”。同時，也應加強對參保人員引導和醫(yī)療機構的管理，大力推進分級診療，形成合理有序就醫(yī)秩序。
沒辦理備案異地結算流程怎么減——
讓信息“多跑路” 讓百姓“少跑腿”
2022年1月底，來自吉林的姜女士在北京就醫(yī)，在沒有事先備案的情況下，必須持有北京居住登記卡的身份證明，才能夠繼續(xù)完成跨省異地就醫(yī)直接結算。但姜女士因使用激素類藥物影響面容，無法通過線上人臉識別辦理，又因行動不便無法線下辦理，所以想委托父親代辦居住登記卡。
記者從焦王莊派出所采訪了解到，按相關要求，他人代辦僅限行動不便的老年人、殘疾人或未成年人，姜女士的情況不符合代辦條件。
焦王莊派出所民警在了解姜女士的情況后，向通州分局申請“特情特辦”，允許姜女士的父親代為辦理。2月11日，姜女士成功收到居住登記卡，此后辦理異地醫(yī)保報銷的程序也理順了。
焦王莊派出所副所長高鐵軍說，辦理居住登記卡是實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算的重要環(huán)節(jié)，基層派出所要在把好關的情況下服務好。
參保人在辦理跨省就醫(yī)直接結算時，一般要遵循“先備案、選定點、持卡碼就醫(yī)”的流程。參保人可以通過國家醫(yī)保服務平臺APP和國家異地就醫(yī)備案小程序開通備案，然后選擇一家就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)聯(lián)網定點醫(yī)療機構，持有醫(yī)?？ɑ蚣せ詈蟮尼t(yī)保電子憑證就可以在入院手續(xù)、出院結算或者在門診收費窗口結算時，進行跨省直接結算。參保人如果沒有進行備案、中斷繳費、社?？]有激活、所在市縣和醫(yī)藥機構沒有開通門診直接結算，都可能會導致結算失敗。
全國政協(xié)委員、北京大學公共衛(wèi)生學院教授吳明認為，在符合政策的條件下，各相關部門要堅持以人為本，考慮到患病群體的實際困難，讓信息“多跑路”，讓百姓“少跑腿”。各地應當在國家政策要求下，因地制宜，簡化辦理流程，切實解決異地醫(yī)保申請“材料繁”“手續(xù)雜”等堵點。
(據(jù)新華社)
編輯：郭成
