根據(jù)全國最新的流行病調(diào)查，我國各類甲狀腺疾病的最新患病率為：臨床甲亢0.78%，亞臨床甲亢0.44%;臨床甲減1.02%，亞臨床甲減12.93%;自身免疫甲狀腺炎14.19%;甲狀腺結(jié)節(jié)20.43%。其中，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率最高，每5個人中就有一個甲狀腺結(jié)節(jié)患者。
國際聯(lián)盟將每年的5月25日設(shè)為“世界甲狀腺日”，而5月25日所在的周為“國際甲狀腺知識宣傳周”。今年的宣傳主題為：守護(hù)甲狀腺，提升她力量。甲狀腺疾病“重女輕男”，女性患甲狀腺疾病的風(fēng)險是男性的3~5倍，盡管如此，甲狀腺疾病在女性中的知曉率與規(guī)范診療率卻偏低。育齡期女性作為甲狀腺疾病高發(fā)人群，疾病與妊娠安全息息相關(guān)。為此本報(bào)特約婦產(chǎn)科知名專家撰寫文章，指導(dǎo)孕期甲狀腺疾病患者如何順利度過孕產(chǎn)期，希望能對女性朋友有所幫助。
■ 北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科
主任醫(yī)師 尹玲 主治醫(yī)師 詹瑞璽
眾所周知，甲狀腺是我們?nèi)梭w重要的內(nèi)分泌器官，它像一個蝴蝶，匍匐于我們氣管的前下方，對調(diào)節(jié)人體新陳代謝以及兒童時期的生長發(fā)育都有著重要作用。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)癥(分別簡稱甲減、甲亢)都是大家比較熟悉的甲狀腺疾病。隨著甲狀腺疾病篩查的普及和大齡女性生育需求的增加，甲狀腺這個內(nèi)分泌器官越來越受到社會和產(chǎn)科學(xué)界的重視，孕前/早孕期甲狀腺功能篩查已經(jīng)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目。甲狀腺功能出現(xiàn)問題是否影響妊娠?妊娠合并甲亢/甲減怎么辦?妊娠是否需要補(bǔ)碘等成為女性關(guān)心的熱點(diǎn)問題。
甲亢、甲減或?qū)υ袐寢尲疤翰焕?，孕期?yīng)科學(xué)補(bǔ)碘
首先我們來談?wù)劶谞钕俚墓δ芗罢{(diào)節(jié)機(jī)制。甲狀腺通過分泌甲狀腺素(TH)來實(shí)現(xiàn)其功能，而甲狀腺還有兩個“上級領(lǐng)導(dǎo)”叫下丘腦和垂體，它們通過給甲狀腺發(fā)送信號——促甲狀腺素(TSH)來控制甲狀腺素分泌的多少。下丘腦和垂體釋放出的TSH越多，就越能促使甲狀腺分泌更多的TH，如果甲狀腺功能過于旺盛，分泌了太多的TH(比如甲亢)，下丘腦和垂體接收到這一信息，就會減少TSH的分泌，告訴甲狀腺該“休息一下”了。反過來，如果甲狀腺消極怠工，分泌的TH太少(比如甲減)，下丘腦和垂體就會加大TSH的分泌量，督促甲狀腺加快“工作節(jié)奏”。
由此我們知道了一個基本概念：甲亢時TH高而TSH低，甲減時TH低而TSH高，這也是這兩種疾病診斷的基本要點(diǎn)。而妊娠期由于其特殊的生理特點(diǎn)，這兩種甲狀腺相關(guān)激素的水平不同于非妊娠期，而且在妊娠不同時期的水平也有所不同。一般來說，妊娠期TH水平升高，TSH水平降低，各地區(qū)各醫(yī)院都會制定各自的孕期特異甲狀腺功能正常參考值。
妊娠合并甲減可能給母親及胎兒造成不利影響。許多女性在孕前就被查出了甲減，需要服用左旋甲狀腺素進(jìn)行藥物治療。這類患者孕前應(yīng)評估并調(diào)整藥量，維持一個合適的TSH水平，一旦確認(rèn)妊娠，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下將左旋甲狀腺素加量。即使女性孕前無甲減，也應(yīng)在孕前或早孕期評估甲狀腺功能，推薦篩查TSH、FT4(TH中的一種)、TPOAb(一種甲狀腺功能相關(guān)的抗體)，并根據(jù)這三項(xiàng)篩查的結(jié)果評估有無甲減及是否需要藥物治療。其中最重要的就是TSH，TSH到了孕中晚期又有所變化，所以在不同的孕周有不同的參考值上限，且各地區(qū)不盡相同，需要尊重當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的意見。
中重度甲亢會危害母兒安全。輕度甲亢是相對安全的，但中重度甲亢會危害母兒安全。TH分泌過多可能造成妊娠丟失、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、妊娠高血壓疾病、心衰等不良后果。甲亢治療最常用的是藥物治療，但藥物可以通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，嚴(yán)重時可導(dǎo)致胎兒甲減。同時有些藥物還存在致畸風(fēng)險，因此患甲亢的女性最好在積極治療并停藥后再懷孕。若孕期一定需要藥物治療，則應(yīng)盡量保持一個最低的有效藥物劑量。
妊娠期需要更多的碘，但不同地區(qū)情況有差別。妊娠期是否需要補(bǔ)碘是不少女性糾結(jié)的問題。碘是合成甲狀腺素的重要物質(zhì)，為了保證胎兒或新生兒的碘攝取，孕婦及哺乳期女性的碘需要量要高于非妊娠及非哺乳女性。國際指南建議計(jì)劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女除正常飲食外，每天應(yīng)額外補(bǔ)碘150μg。
我國早些年因?yàn)槿钡鈱?dǎo)致廣泛的甲狀腺腫(俗稱“大脖子病”)而在全國范圍內(nèi)使用加碘食鹽，導(dǎo)致目前大部分地區(qū)居民日常攝入碘已經(jīng)足夠甚至超量，具體到不同地區(qū)又不盡相同。母體攝入碘過多會抑制胎兒甲狀腺發(fā)育，導(dǎo)致新生兒先天性甲減，進(jìn)而會引起嬰幼兒智力損害。因此針對我國國情，一般建議早孕期正常飲食即可，中晚孕期可酌情適當(dāng)增加碘攝入。
甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，藥物治療和手術(shù)需要把握時機(jī)
隨著人們對甲狀腺健康的日益重視，甲狀腺疾病篩查也被納入日常體檢項(xiàng)目中，因此會有更多的甲狀腺結(jié)節(jié)甚至甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)，這其中女性又占了較大比例。由此孕媽媽們都會產(chǎn)生這樣的擔(dān)心——檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)甚至甲狀腺癌該怎么辦?
甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤，其發(fā)病率相對較高，但惡性程度相對較低。它的另一特點(diǎn)是青壯年多發(fā)、且女性多發(fā)，而這一特點(diǎn)也決定了妊娠合并甲狀腺癌近年來的熱度越來越高。
其實(shí)準(zhǔn)媽媽也不用太擔(dān)心，妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生雖然并不少見，但多為良性。臨床上的甲狀腺結(jié)節(jié)多在查體以及超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)，而甲狀腺癌在孕婦中的發(fā)病率則是比較低的。美國曾有一項(xiàng)多達(dá)近500萬名孕婦的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，甲狀腺癌發(fā)病率約為14.4/10萬，其中大多數(shù)于分娩至產(chǎn)后1年這段時間確診。
甲狀腺癌按照病理類型分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，前兩者合稱分化型甲狀腺癌(DTC)，預(yù)后相對較好，尤其乳頭狀癌，多數(shù)患者經(jīng)過合理治療后可獲得正常的壽命。目前研究認(rèn)為，妊娠與否不影響甲狀腺癌的預(yù)后，但妊娠卻是甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)展的一個高危因素，因此患該病的孕媽媽還是需要關(guān)注。
那么，當(dāng)孕媽媽發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)時應(yīng)該怎么辦?首先向外科醫(yī)生咨詢，經(jīng)過觸診和超聲檢查確定其傾向于良性還是惡性，如果考慮良性結(jié)節(jié)可能性大，可以延遲到產(chǎn)后再進(jìn)一步檢查。如果考慮有惡性可能，細(xì)針穿刺活檢是可以在孕期進(jìn)行的，但甲狀腺核素掃描孕期禁忌。如果經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診為甲狀腺癌了，那么下一個需要權(quán)衡的問題就是是否要在孕期進(jìn)行手術(shù)。
非孕期的甲狀腺癌，手術(shù)切除是必要的治療手段，但在孕期進(jìn)行手術(shù)則有著流產(chǎn)、早產(chǎn)以及麻醉藥物影響胎兒發(fā)育等問題。妊娠期分化型甲狀腺癌(DTC)預(yù)后較好，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行，并給予必要的左旋甲狀腺素口服治療以維持一個適當(dāng)?shù)腡SH水平;同時還需要在孕期定期監(jiān)測甲狀腺超聲，若腫瘤明顯增大或發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就需要及時手術(shù)了。
中晚孕期診斷出的各類甲狀腺癌通常建議產(chǎn)后再行手術(shù)治療。如果因?yàn)槟[瘤增長迅速或者病理類型惡性度高等因素需要在妊娠期施行手術(shù)，則建議在妊娠4~6月左右進(jìn)行，這一時期的手術(shù)負(fù)面影響最小，母胎并發(fā)癥少。
如果活檢結(jié)果證實(shí)結(jié)節(jié)是良性的，一般不必在孕期進(jìn)行手術(shù)治療。但如前所述，妊娠是甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)展的高危因素，故孕期仍需要定期監(jiān)測甲狀腺超聲，出現(xiàn)以下情況需考慮手術(shù)治療：生長迅速、超聲顯示可疑惡性病變、良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管。
臨床中經(jīng)常會遇到正在備孕的女性患上甲狀腺癌，她們最關(guān)心的問題是還能否正常妊娠。
甲狀腺癌最常見的治療方式是手術(shù)切除，患者術(shù)后需要終身口服左旋甲狀腺素，一方面是為了預(yù)防甲減，另一方面是抑制TSH，因?yàn)檫^高的TSH可能刺激甲狀腺癌的生長。孕期TSH會有所波動，故此類患者在孕期最重要的就是要密切監(jiān)測甲狀腺功能，適當(dāng)增加左旋甲狀腺素藥量，保持對TSH的抑制以及預(yù)防甲減。甲狀腺癌術(shù)后的另一種常用輔助治療方式是放射性碘治療。放射性碘治療后不可立即妊娠，還需要口服左旋甲狀腺素，并至少停用放射性碘治療及保持甲狀腺素穩(wěn)定6個月以上再妊娠，這樣基本可以避免流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、低出生體重兒、新生兒死亡等風(fēng)險。
以上是我們給孕媽媽們提供的一些建議。但疾病的治療存在個體化傾向，如果被查出患上甲狀腺方面的疾病，還需要到醫(yī)院專業(yè)科室聽取醫(yī)生給您做出的專業(yè)指導(dǎo)和建議。
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體檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)不必恐慌
甲狀腺疾病影響廣泛，且發(fā)病隱匿，癥狀多樣，在生命的各個階段均有可能受到甲狀腺疾病的侵?jǐn)_。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和醫(yī)療檢測水平的改變與進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率日益增多，每5個人中至少有1個人是甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中女性與男性占比為4﹕1。
哈醫(yī)大二院甲狀腺外科主任石鐵鋒教授介紹，很多患者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺癌的第一步，其實(shí)甲狀腺癌只占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%，大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，平時只需定期體檢，觀察結(jié)節(jié)變化即可。
如果被確診為甲狀腺癌也不要過于擔(dān)心。石鐵鋒教授表示，從病理角度來說，甲狀腺乳頭狀癌是最常見、發(fā)病率最高的一種類型，占甲狀腺癌大概90%左右，病理惡性度低。甲狀腺乳頭狀癌被稱為惰性癌或者叫“懶癌”，因?yàn)榇蟛糠秩轭^狀癌進(jìn)展和生長相對緩慢，很多患者也都是體檢發(fā)現(xiàn)的，直徑不會超過1厘米，被稱為微小乳頭狀癌。
對微小乳頭狀癌的治療同樣應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。甲狀腺癌最主要的治療方式為手術(shù)治療。當(dāng)前的治療理念在向美觀化、微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變，各種腔鏡甲狀腺手術(shù)、機(jī)器人甲狀腺手術(shù)、甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療等先進(jìn)技術(shù)手段已發(fā)展相對成熟。(欣聞)
編輯：郭成
