朱思泉教授 北京安貞醫(yī)院首席專家、眼科中心主任
弱視是常見的兒童眼病，我國(guó)弱視患病率為2%～4%，弱視如果不及時(shí)治療，錯(cuò)過視覺發(fā)育期，將造成永久性的視力低下，影響孩子將來的學(xué)習(xí)、工作與生活，需要引起家長(zhǎng)高度重視。
弱視是在視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力;或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視力。2021 年我國(guó)《弱視診斷專家共識(shí)》中將不同年齡兒童視力的正常值下限定為3-5歲0.5，6歲及以上兒童為0.7。
(一)病因
弱視根據(jù)發(fā)病原因可分為4類。
1.斜視性弱視：患者有或曾有單眼斜視，斜視眼容易形成的弱視。
2.屈光參差性弱視：雙眼球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50D，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00D，屆光度數(shù)較高眼易形成的弱視。
3.屈光不正性弱視：多發(fā)生于未配戴矯正眼鏡的高度屈光不正患者。屈光不正主要為雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，雙眼最佳矯正視力相等或接近。遠(yuǎn)視度數(shù)≥5.00DS、散光度數(shù)≥2.00DC，可增加弱視的危險(xiǎn)性，一般在配戴屈光不正矯正眼鏡3-6月后確診。
4.形覺剝奪性弱視：指由于屈光間質(zhì)混濁(如先天性白內(nèi)障、角膜混濁等)、上瞼下垂等形覺剝奪性因素造成的弱視，可為單眼或雙眼，單眼形覺剝奪性弱視較雙眼弱視后果更為嚴(yán)重。
(二)臨床表現(xiàn)
弱視病因不同，臨床表現(xiàn)不同。不少弱視無明顯癥狀，需要依靠篩查而發(fā)現(xiàn)。
1.弱視兒童生活中可表現(xiàn)為歪頭視物、視物湊得近、斜視、瞳孔區(qū)發(fā)白、眼瞼上抬受限等。
2.視力低下。戴眼鏡3~6個(gè)月后最佳矯正視力仍低于同齡正常兒童視力。對(duì)于不能配合視力檢查的低齡兒童，可選擇遮蓋厭惡試驗(yàn)、中心穩(wěn)定持久注視、視動(dòng)性眼震和選擇性觀看等方法評(píng)估視力，以早期篩查出弱視兒童。
3.對(duì)單個(gè)視標(biāo)的識(shí)別力強(qiáng)，但對(duì)同樣大小但排列成行的視標(biāo)的識(shí)別力差。此現(xiàn)象稱為“擁擠現(xiàn)象”。
4.弱視患兒可有旁中心注視、對(duì)比敏感度差、視覺電生理異常等表現(xiàn)。
(三)診斷
1.最佳矯正視力低于同齡兒童正常視力下限，或雙眼視力相差2行及以上。
2.具有弱視的危險(xiǎn)因素：?jiǎn)窝坌币?、未矯正的屆光參差，末矯正的屈光不正及形覺剝奪 (先天性白內(nèi)障、角膜混油、完全性上瞼下垂)等。
3.排除了眼部器質(zhì)性病變。
4.弱視診斷需要符合以上3條，不能僅憑視力一個(gè)指標(biāo)來診斷弱視。
(四)治療
弱視的治療與年齡相關(guān)，年齡越小，療效越好，錯(cuò)過視覺敏感期則療效較差，可能造成終生視覺缺陷。然而，無論患者的年齡大小都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療。
對(duì)于弱視的治療，首先應(yīng)該根據(jù)弱視的發(fā)病原因，進(jìn)行針對(duì)性的病因治療，然后再根據(jù)弱視類別和程度進(jìn)行訓(xùn)練。形覺剝奪性弱視，需要先去除白內(nèi)障、上瞼下垂等引起弱視的原因，屈光不正或屈光參差性弱視先進(jìn)行屈光矯正。斜視性弱視先確定斜視的原因，對(duì)于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視給予屈光矯正，需要手術(shù)治療的斜視應(yīng)先進(jìn)行弱視治療，視力提高后再行手術(shù)。
屈光矯正：精準(zhǔn)的屈光矯正是弱視治療的基礎(chǔ)。弱視如果伴有屈光不正應(yīng)該先散瞳驗(yàn)光，準(zhǔn)確矯正屈光不正，然后再進(jìn)行下一步訓(xùn)練。
遮蓋治療：遮蓋治療是一種傳統(tǒng)、有效的治療方法，適用于斜視性、屈光參差性及雙眼視力相差兩行以上的弱視患者。通過遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，以減緩優(yōu)勢(shì)眼對(duì)弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用機(jī)會(huì)，從而提高弱視眼的視力。遮蓋治療注意事項(xiàng)：遮蓋在提高弱視眼視力的同時(shí)，也可能會(huì)影響被遮蓋眼睛的視力和雙眼立體視的發(fā)育。所以遮蓋方法、時(shí)間需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成，并需要按時(shí)復(fù)查，及時(shí)更改遮蓋方案。
壓抑療法：壓抑療法的機(jī)制與遮蓋法相同，適用于輕中度弱視患兒，以及不能堅(jiān)持遮蓋或應(yīng)用遮蓋法失敗者。主要包括阿托品壓抑療法及壓抑膜壓抑法。優(yōu)點(diǎn)：不影響外觀，依從性好;藥物壓抑可避免遮蓋療法的“偷看”。缺點(diǎn)：對(duì)于重度弱視，壓抑后的健眼視力仍好于弱視眼，不適合釆用壓抑療法。
精細(xì)目力訓(xùn)練：用弱視眼進(jìn)行精細(xì)的近距離作業(yè)，如穿珠(根據(jù)視力選擇孔徑大小不同的珠子)、描圖等，提高黃斑部分辨力，提升視力。
視刺激治療：視刺激治療主要是利用對(duì)比度強(qiáng)、空間頻率不同的條柵來刺激弱視眼，以提高弱視眼的視力。條柵越細(xì)，空間頻率越高。條柵一般是滾動(dòng)的，這樣使弱視眼的視細(xì)胞在各個(gè)方位上都能接受不同頻率條刪的刺激。
后像治療：通過強(qiáng)光炫耀旁中心弱視眼的周邊視網(wǎng)膜(包括旁中心注視區(qū) )，同時(shí)用黑色圓盤遮擋保護(hù)黃斑，使黃斑區(qū)不受強(qiáng)光炫耀，之后關(guān)閉強(qiáng)光，在暗室環(huán)境中先看到一個(gè)正后像，然后看到負(fù)后像(視野中有一個(gè)亮度比周用亮的白斑)，此時(shí)通過負(fù)后像中央亮區(qū)注視白屏上的視標(biāo)，從而提高黃斑中心凹視細(xì)胞的功能，并改善旁中心注視習(xí)慣。
紅光閃爍治療：利用640nm的紅光照射弱視眼，刺激其黃斑區(qū)中心凹視錐細(xì)胞的興奮性，使注視區(qū)自發(fā)的由不敏感的視桿細(xì)胞區(qū)(旁中心注視區(qū))轉(zhuǎn)移到敏感的黃斑視錐細(xì)胞區(qū)(中心注視區(qū) )，從而促進(jìn)弱視眼視力的提高。
海丁格刷治療：又稱光刷治療。黃斑區(qū)的葉黃素會(huì)吸收偏振光中的藍(lán)光形成光刷效應(yīng)。利用海丁格式刷效應(yīng)，使光刷投影到視網(wǎng)膜黃斑中心凹處來刺激黃斑視細(xì)胞，達(dá)到治療弱視，糾正偏心注視的目的。
弱視的雙眼視功能訓(xùn)練：弱視兒童不僅單眼視力低下，雙眼視功能也會(huì)受到影響，特
別是斜視性弱視和屈光參差性弱視。弱視治療要想達(dá)到理想、穩(wěn)定的治療目標(biāo)，需要重建雙眼視功能。
影響弱視療效的因素：
(1)治療年齡：弱視開始治療的年齡越小效果越好，6歲以下療效好于6歲以上。
(2)弱視程度：輕度弱視療效最好，中度次之，重度羽視療效最差。
(3)弱視性質(zhì)：屈光不正性弱視療效最好，斜視性弱視次之，形覺剝奪性弱視療效最差。
(五)防控
0～6歲時(shí)兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這時(shí)期的眼病易影響兒童正常的視覺發(fā)育。弱視的發(fā)生與視覺發(fā)育敏感期密切相關(guān)，在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)發(fā)生的影響清晰視覺的病變均可能導(dǎo)致弱視發(fā)生，如先天性白內(nèi)障兒童，其視功能損害不僅有晶狀體混濁的因素，也包括晶狀體混濁后影響清晰視覺而導(dǎo)致的弱視的因素。在原發(fā)疾病的治療后，還需繼續(xù)關(guān)注弱視或視功能發(fā)育的治療，切不可誤以為手術(shù)解決了所有問題。
弱視最大的危害就是視力得不到恢復(fù)，沒有完善的雙眼視覺功能，這種視覺缺陷可能是終身的。如果不及時(shí)防治，患眼的視力便會(huì)永久低下。弱視眼對(duì)于患者來說，將影響一輩子生活、學(xué)習(xí)和工作，在他們的眼里，立體視覺模糊，因面不能準(zhǔn)確地判斷物體的方位，位置和遠(yuǎn)近。對(duì)于弱視兒童來說，弱視眼如果得不到及時(shí)防治，將嚴(yán)得影響他們的學(xué)習(xí)。弱視治療的關(guān)鍵在于開始治療的時(shí)間。但是不少弱視無明顯癥狀，需要依靠篩查而發(fā)現(xiàn)。
4.1新生兒眼健康需要關(guān)注什么?
答：足月新生兒出生時(shí)已具備完整的眼球結(jié)構(gòu)，但視力僅為光感且無注視能力，而早產(chǎn)兒由于視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，可能引起早產(chǎn)兒新生兒視網(wǎng)膜病變，如不能及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，會(huì)引起視力嚴(yán)重受損甚至致盲。另外先天性白內(nèi)障、先天性青光眼及其他先天性遺傳性眼病等致盲性眼病在生后即對(duì)視力產(chǎn)生影響。
4.2嬰幼兒不會(huì)查視力，如果判斷嬰幼兒的視力狀況?
家長(zhǎng)日常生活中可注意觀察嬰幼兒的視功能發(fā)育情況，在家自查兒童視力可通過交替遮蓋兩眼，觀察兒童對(duì)雙眼的遮蓋反映是否一致。若遮蓋一眼時(shí)總是抗拒，而遮蓋對(duì)側(cè)眼無抗拒，可能提示對(duì)側(cè)眼視力較差;若發(fā)現(xiàn)孩子雙眼大小不一致，瞳孔區(qū)發(fā)白，生活中總表現(xiàn)為歪頭視物、視物湊得近、暗處行走困難、眼位不正等，應(yīng)眼科就診檢查。嬰幼兒是小兒視覺發(fā)育最敏感的時(shí)期，如果眼睛由于各種原因被遮擋一段時(shí)間，就有可能造成被遮蓋眼發(fā)生弱視，如果小朋友一只眼睜眼困難，應(yīng)找眼科醫(yī)生排查先天性上瞼下垂。
4.3學(xué)齡前期兒童視力篩查需要關(guān)注什么?
答：學(xué)齡前期兒童視力逐漸發(fā)育至成人水平，而且小朋友基本可以配合完成一些基本的眼科檢查。學(xué)齡前期是弱視篩查和治療的最佳時(shí)期，應(yīng)該定期接受眼病篩查、視力評(píng)估和屈光、眼位檢查，評(píng)估視力發(fā)育情況，建立兒童眼健康檔案，篩查弱視，培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣，預(yù)防近視。
4.4學(xué)齡兒童的眼健康需要關(guān)注什么?
隨著兒童進(jìn)入學(xué)校，近距離用眼負(fù)荷增加，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備逐漸減少，近視發(fā)病增加。條件允許的情況下，應(yīng)每半年/一年進(jìn)行完善的眼科或屈光檢查，建立兒童眼健康檔案。兒童如出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、頻繁眨眼、視物不清或眼位偏斜等異常情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。
總之，弱視應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。弱視的治療不僅需要醫(yī)生制定、調(diào)整治療方案，還需要家長(zhǎng)耐心、細(xì)致的引導(dǎo)和堅(jiān)持。只有醫(yī)院、家庭共同努力，才能促進(jìn)弱視患兒視力和雙眼視覺功能的提高。
專家簡(jiǎn)介
朱思泉教授，醫(yī)學(xué)博士，中共黨員，同仁醫(yī)院白內(nèi)障中心原主任，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)院副院長(zhǎng)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首席專家、眼科中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)教授、博士和博士后研究生導(dǎo)師，北京科技大學(xué)兼職教授、博士生導(dǎo)師，西南醫(yī)科大學(xué)兼職教授、研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院客座教授。廈門眼科中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，成都瞳仁視康眼科醫(yī)院院長(zhǎng)。同時(shí)，還擔(dān)任 “華佗工程”眼科項(xiàng)目部首席專家，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科分會(huì)委員。
其研究領(lǐng)域方向及特長(zhǎng)：先天性白內(nèi)障遺傳基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制研究、智能微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)研究、適合人眼的功能性人工晶體材料研究、失重狀態(tài)下視功能的損傷與機(jī)制研究、復(fù)雜類型白內(nèi)障手術(shù)體系的建立。他獨(dú)創(chuàng)了生理性近視眼矯正手術(shù)合老花眼分類及手術(shù)體系，率先開展了矯正老花、生理性近視矯正等一系列新技術(shù)并提出了相應(yīng)的手術(shù)指征。作為國(guó)內(nèi)首次成功施行多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)的專家，截至目前，已完成白內(nèi)障手術(shù)36萬例之多。
先后主持“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重大項(xiàng)目1項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金5項(xiàng)，國(guó)家科學(xué)技術(shù)學(xué)術(shù)著作出版基金1項(xiàng)，高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金1項(xiàng)，北京市自然基金1項(xiàng)等重大科研項(xiàng)目。
陸續(xù)發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，其中SCI收錄60余篇，申請(qǐng)專利10余項(xiàng)，主編《白內(nèi)障與屈光手術(shù)學(xué)》《超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)集錦》《白內(nèi)障朱思泉2017觀點(diǎn)》3部。
編輯：郭成
