生病求醫(yī)問藥，總共分為幾步?
過去，要先在窗口排隊掛號，然后在門診等候醫(yī)生叫號，再然后換個窗口排隊取藥;
后來，可以提前在網(wǎng)上掛號，然后在門診等候醫(yī)生叫號，再然后換個窗口排隊取藥;
現(xiàn)在，許多人選擇線上醫(yī)療，從注冊賬號到選擇圖文/電話/視頻問診，再到開出處方之后等待商家郵寄藥品，每個步驟都可以在家完成。
隨著互聯(lián)網(wǎng)平臺功能細化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)迅猛發(fā)展。線上問診的方式不僅優(yōu)化了醫(yī)療資源分配，分擔了線下門診的壓力，而且降低了患者的醫(yī)療成本，使其在家就能實現(xiàn)尋醫(yī)問藥。
然而，一些醫(yī)生在線問診時敷衍了事、許多患者申請維權(quán)卻投訴無門、不少平臺自身功能定位不清權(quán)責劃分不明……種種“癥狀”無不表明：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療想要健康發(fā)展，也需要一劑“對癥”的“良藥”。
癥狀：用戶體驗差，違規(guī)首診仍然存在
“根本不解決問題，各項檢查報告上傳了，醫(yī)生根本沒有看，就單純地建議減少激素藥，沒有其他任何辦法。我花了801元，就給我來了一句‘減少激素藥’，太不負責了!我要求退款!”
“花150元問診，結(jié)果病人的病歷都沒上傳完，情況都沒說完，就結(jié)束問診了，只給3次機會，了解病人情況也要算一次機會?”
“咨詢前寫的不滿意可以申請退款，申請退款了又不給退了，像是欺騙消費者，線上問診只給3次機會，怎么能讓顧客了解完病情和想問的問題啊?”
在某投訴平臺，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的投訴并不少見。甚至有消費者表示，由于自己所在城市醫(yī)療條件較差，便在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上選擇了264元的“一問一答”線上問診方式，結(jié)果只得到一句回復(fù)：“建議上醫(yī)院檢查。”
而對于用戶提出的退款申請，客服的回復(fù)往往大同小異：“醫(yī)生當天接診并查詢了您的病情資料后，已結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)知識給出了指導(dǎo)和建議，該建議可能是治療方案，也可能是面診指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)等一切有助于患者進行下一步治療決策的指導(dǎo)……本次訂單無法退款。”
值得一提的是，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》規(guī)定，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。但在一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上，只要患者勾選曾經(jīng)在線下確診過某疾病選項，即可在患者主訴范圍內(nèi)接診;“首診不得問診，互聯(lián)網(wǎng)診療僅適用常見病、慢性病復(fù)診”的提示，也多隱藏在容易被用戶忽視的協(xié)議條款中。
《法治日報》記者在某平臺針對“骨科—運動損傷”相關(guān)問題隨機選擇一位醫(yī)生進行提問后，在未上傳任何病情圖片情況下就進入該平臺的付費問診頁面，對話框中還隱蔽出現(xiàn)兩行小字：“如非復(fù)診，僅提供醫(yī)療咨詢服務(wù)。”
而在另一家提供線上問診的健康門戶網(wǎng)站，記者以治療蕁麻疹為由向客服咨詢，同時說明此前并未在線下醫(yī)療機構(gòu)就診?？头藛T在未掌握記者病歷資料的情況下表示可以開藥，并且引導(dǎo)記者添加微信進一步了解情況。
病因：定位不明確，格式化免責條款泛濫
“‘問診’和‘醫(yī)療咨詢’對應(yīng)不同法律關(guān)系。”《法治日報》專家?guī)斐蓡T、北京市律通律師事務(wù)所高級合伙人鄭中臣介紹說，“醫(yī)療咨詢”通常是建議性的意見，醫(yī)療機構(gòu)和患者之間不存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)師不能開具處方。而互聯(lián)網(wǎng)“問診”是可以針對疾病出具診斷結(jié)論并在線上開具處方的，醫(yī)療機構(gòu)和患者之間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。醫(yī)師通過線上咨詢，對患者所咨詢的病情提供簡單意見和初步甄別，不屬于診療行為。線上咨詢過程中，患者可以口述癥狀而不上傳病歷資料，沒有在醫(yī)療機構(gòu)首診的患者也可以線上咨詢醫(yī)師，這與不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動有明顯區(qū)別。
同時，鄭中臣強調(diào)，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》所規(guī)范的對象是醫(yī)療機構(gòu)及在醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)生。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺不一定是醫(yī)療機構(gòu)，許多平臺的自我定位都是信息中介服務(wù)提供者，與患者、醫(yī)生簽訂的協(xié)議也是中介服務(wù)協(xié)議。部分平臺將“醫(yī)療咨詢”與“問診”的界限進行模糊，在收取高昂咨詢費的同時設(shè)置大量自我免責的格式條款，很可能侵害用戶的合法權(quán)益。
北京市海淀區(qū)人民法院東升法庭法官助理秦鵬博介紹說，現(xiàn)階段，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要包括醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康信息咨詢平臺和電子商務(wù)平臺混合體這四種商業(yè)模式。
“醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺是醫(yī)療機構(gòu)自行或委托他人開發(fā)軟件，作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的補充或延伸，這樣的平臺只是醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)公司的深度合作，如北京協(xié)和醫(yī)院的官方App‘掌醫(yī)’，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則是實體醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)形態(tài)。”秦鵬博稱，以上兩類平臺所需履行的義務(wù)與實體醫(yī)療機構(gòu)相同，承擔的法律責任也是在民法典醫(yī)療責任糾紛專章規(guī)定的范圍之內(nèi)。
秦鵬博表示，丁香醫(yī)生、平安好醫(yī)生等平臺應(yīng)歸類為信息咨詢平臺，這類平臺的自我定位為連接醫(yī)生與患者的橋梁，平臺負責醫(yī)生入駐資質(zhì)審核，平臺內(nèi)醫(yī)生提供健康咨詢服務(wù)并收取一定費用。
“至于電子商務(wù)平臺混合體，常見的包括‘阿里健康’‘京東健康’等，服務(wù)內(nèi)容包括藥品銷售、問診、配送。”秦鵬博認為，此類綜合商業(yè)盈利與醫(yī)療便民的診療與電子商務(wù)平臺混合體是未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的發(fā)展方向。而由于銷售者、醫(yī)生、運輸?shù)纳矸莺弦?，此類平臺往往需要履行包括食品藥品銷售的注意義務(wù)、醫(yī)療服務(wù)中的審慎義務(wù)、運輸服務(wù)合同義務(wù)等在內(nèi)的諸多法律義務(wù)，也要承擔診療、商品銷售、運輸所帶來的種種侵權(quán)和合同法律責任。
處方：加強監(jiān)管與規(guī)范，引導(dǎo)用戶正確維權(quán)
“面對在醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺上出現(xiàn)的糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)作為醫(yī)療糾紛的責任承擔者。”鄭中臣提醒，而在好大夫在線、丁香醫(yī)生等平臺上出現(xiàn)的糾紛，消費者應(yīng)當依照平臺“用戶協(xié)議”的相關(guān)約定以及咨詢、診療過程中平臺的過錯，向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺追究責任。
2018年4月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》。“這是‘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院’第一次寫進中央政府規(guī)章文件中。”鄭中臣介紹說，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局此后又頒布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》，3個文件明確規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療服務(wù)中的準入條件、執(zhí)業(yè)規(guī)范等內(nèi)容，是目前規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要的三個規(guī)范性文件。
“但上述均是規(guī)范性法律文件，根據(jù)行政處罰法關(guān)于行政處罰設(shè)定的規(guī)定，不能規(guī)定違反執(zhí)業(yè)規(guī)則將面臨哪些處罰。”對此，鄭中臣建議，在立法層面應(yīng)進一步明確互聯(lián)網(wǎng)診療活動中的相關(guān)法律責任，提高違法成本。同時，從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的機構(gòu)及平臺應(yīng)嚴格按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)范要求，全面增強合規(guī)意識，制定和落實好內(nèi)控制度。在合作過程中處理好信息安全、隱私保護、醫(yī)療損害等潛在風險并對責任承擔進行明確約定，以控制自身風險，并落實好在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過程中的保險責任。
針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動涉及主體較多，法律關(guān)系較為復(fù)雜的現(xiàn)狀，秦鵬博認為首先應(yīng)當建立互聯(lián)網(wǎng)平臺實體化監(jiān)管模式，依據(jù)實際身份與功能定位厘清義務(wù)和責任。人民法院在案件審理時應(yīng)當利用穿透式審判思維，剖析真實法律關(guān)系。其次，實現(xiàn)三位一體，著力將法律規(guī)范中對于網(wǎng)絡(luò)平臺的定位、各平臺協(xié)議中對于自身的定位和實踐中用戶對于網(wǎng)絡(luò)平臺的定位相統(tǒng)一，避免出現(xiàn)較大偏差。最后，在缺少統(tǒng)一立法的背景下，各地對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)監(jiān)管政策、監(jiān)管措施、處罰標準不統(tǒng)一，存在跨區(qū)域監(jiān)管難度大、政策變動性大、經(jīng)營管理風險大等種種阻礙優(yōu)化營商環(huán)境的現(xiàn)象，需要出臺全國統(tǒng)一的、更高位階的法律法規(guī)，需要統(tǒng)一司法裁判尺度，進一步引導(dǎo)行業(yè)健康發(fā)展。(梁成棟)
編輯：郭成
