11月18日，中華醫(yī)學(xué)會第十七次全國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議（CSPM2023）在羊城廣州舉辦。會上，拜耳公司特邀國際兒科腸胃、肝病和營養(yǎng)學(xué)會聯(lián)合會前主席、德國慕尼黑大學(xué)醫(yī)學(xué)中心資深教授Berthold Koletzko，和美國丙型肝炎導(dǎo)師支持小組顧問、紐約西奈山醫(yī)院肝病、婦產(chǎn)和生殖科副教授Tatyana Kushner圍繞“孕期營養(yǎng)管理與肝臟健康”做主題分享，并與廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院陳敦金教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院趙揚玉教授及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院劉志華教授等國內(nèi)專家就此主題展開跨學(xué)科跨國際的專題討論。
妊娠期肝臟生理變化，不會影響妊娠結(jié)局
“孕期較高雌激素水平可能會造成肝臟的某些生理變化，但大多數(shù)孕婦的肝臟功能保持正常水平。”Prof. Kushner表示，某些孕婦也會在此階段出現(xiàn)特定或特異性疾病，如孕期膽汁淤積癥（ICP）。此外，MASLD（代謝功能障礙相關(guān)的脂肪性肝病）是常見慢性肝病，甚至脂肪肝的進一步惡化，在這些人群中，發(fā)生妊娠期合并癥或不良結(jié)局的風(fēng)險比例更高。
劉志華教授介紹，妊娠期肝臟血容量會增加40%左右，這種情況下很多肝功的指標都會較非孕正常婦女偏低；而雌激素水平升高導(dǎo)致的肝臟生理性變化主要體現(xiàn)在乙肝孕婦中，會出現(xiàn)一些慢性肝病和輕度肝硬化，但并不會發(fā)生肝炎，在產(chǎn)后隨著激素水平恢復(fù)正常，這些表現(xiàn)或體征會逐漸消失。
“在整個妊娠期間，尤其在分娩前后，我國很多孕婦都會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，這種情況是比較常見的。”針對妊娠期的脂肪肝，劉志華教授強調(diào)，臨床醫(yī)生需要結(jié)合其他肝臟檢查指標的變化來綜合判斷，例如單純的轉(zhuǎn)氨酶升高而不伴其他肝臟指標的變化，可以密切隨訪患者情況，根據(jù)觀察結(jié)果適時采取合適的干預(yù)措施。
妊娠期肝功能異常原因多樣，評估需開展跨學(xué)科合作
“妊娠期肝臟檢測指標異常的情況十分常見，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和堿性磷酸酶等指標都有可能升高。”Prof. Kushner認為這些異?？赡芘c多種因素相關(guān)，包括慢性肝病、妊娠期特發(fā)性疾病和妊娠期合并疾病，其中ICP是最常見的一類妊娠期特發(fā)性肝病、脂肪肝是最為常見的慢性肝病，而妊娠期因藥物誘導(dǎo)的肝損傷則較為罕見。
對于妊娠期肝功能異常的孕婦，Prof. Kushner結(jié)合AASLD推薦可以根據(jù)肝功能異常情況進行分型（膽汁淤積型，肝細胞型）考慮進一步檢查，包括超聲檢查、膽道成像、凝血功能檢查等。
同時，孕期合并使用降壓藥是目前觀察到最常見的引發(fā)肝臟監(jiān)測指標異常的藥物。由于藥物相關(guān)的肝損傷是一種排除診斷，需要對其他潛在因素進行逐一排查。Prof. Kushner建議產(chǎn)科醫(yī)生可與肝病科醫(yī)生合作，共同對患者進行肝臟管理。
趙揚玉教授介紹，中國妊娠期女性一般推薦要做兩次肝功能常規(guī)檢查，一次在孕早期，另一次是在30周以后。從產(chǎn)科的經(jīng)驗來看，一般妊娠期肝功能升高大多是非特異性的，與妊娠本身可能關(guān)系不大，可能需要考慮方方面面的因素，比如頻繁吃火鍋、雌激素的增高、吃了不該吃的藥物等等，這些都會影響肝功能的指標，需要仔細和系統(tǒng)得進行排查，明確原因。
劉志華教授介紹，針對肝功能檢查經(jīng)常做的就是肝功7項，而評估肝臟出現(xiàn)問題最常看的谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶，如果出現(xiàn)升高就要考慮肝臟可能有損害，其他的指標比如堿性磷酸酶也可以反映孕期的肝功能情況。劉志華教授表示，對于中國醫(yī)生來說，最關(guān)注乙肝感染的問題，乙肝在中國孕婦這個群體中的發(fā)病率達到了6%，值得每一個產(chǎn)科醫(yī)生去關(guān)注。
合理營養(yǎng)，促進妊娠期多重健康獲益
?。▏H婦產(chǎn)科聯(lián)盟）的研究指出，妊娠期和哺乳期階段，一些關(guān)鍵營養(yǎng)元素如B族維生素、葉酸、鐵、Omega-3 DHA、維生素D等尚未達到理想水平，這些關(guān)鍵營養(yǎng)素對母嬰健康均有影響。
分享了一項針對哺乳期多種維生素、DHA和葉黃素補充的雙盲隨機對照試驗，研究表明在孕前、孕早、中、晚期和哺乳期，多種營養(yǎng)素聯(lián)合補充有助于改善孕婦和胎兒的營養(yǎng)狀況和母嬰健康狀況，減少先天性畸形、SGA、早產(chǎn)和其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。Prof.Koletzko著重強調(diào)了更早、更高（0.8mg）的葉酸補充，能夠讓胎兒生長獲益，顯著減少胎兒畸形和先天性心臟病的發(fā)生率，并指出使用復(fù)合維生素要比單獨使用葉酸獲益更大。
Prof.Berthold Koletzko
“假如孕期肝臟檢測指標出現(xiàn)問題，比如轉(zhuǎn)氨酶增高或超聲發(fā)現(xiàn)脂肪肝，就需要讓孕婦改變生活方式、增強日?；顒渝憻?、調(diào)整孕期的飲食。”Prof. Koletzko談到，懷孕期間血糖升高以及胰島素抵抗會導(dǎo)致血糖變化更加明顯，所以孕期還是需要減少糖份的攝入。此外孕婦總體能量攝入也需要控制，避免吃一些高能量食品。過多的能量攝入（碳水化合物、果糖等）也是不合理的，因為可導(dǎo)致脂肪沉積過多和過重或肥胖，甚至引起脂肪肝，影響肝臟健康，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。
飲食的質(zhì)量以及微量營養(yǎng)素的補充也會對肝臟的保護起到一定影響。Prof.Koletzko表示，針對孕期飲食，需要考慮到多種營養(yǎng)素攝入的合理性和平衡性，包括不飽和脂肪酸、Omega-3脂肪酸等，并且從微量營養(yǎng)素的角度來說（比如抗氧化的效果等），能夠在一定程度上幫助減少脂肪肝發(fā)生風(fēng)險，更好地保護肝臟免受進一步的損傷。
談到孕期營養(yǎng)與肝臟健康，陳敦金教授表示，懷孕之后肝臟功能是會發(fā)生變化的，醫(yī)生可以采用影像和檢測去發(fā)現(xiàn)一些問題。目前看來，我們在補充微量元素的過程當中，沒有發(fā)現(xiàn)對肝功能產(chǎn)生影響的證據(jù)。
趙揚玉教授在談及孕期營養(yǎng)時表示，對于產(chǎn)科醫(yī)生來說，孕期營養(yǎng)關(guān)注較多的是元素鐵、鈣和葉酸的補充。她認為，雖然目前國內(nèi)外有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明在妊娠期間補充葉酸等多種營養(yǎng)物質(zhì)對于妊娠結(jié)局有積極意義，但同樣應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的標準和推薦進行補充，不宜過量或過度補充，以免增加孕期的身體負擔(dān)，造成不良后果。
編輯：郭成
